학교건강검사규칙
별표·별지20건 · 보관 17건 · 미완 3건
서식 제3호삭제 <2020. 1. 9.>삭제
서식 제5호삭제 <1999.3.8>삭제
서식 제6호삭제 <2006.1.10>삭제
| ■ 학교건강검사규칙 [별지 제1호의6서식] <개정 2020. 1. 9.> | ||||||||||||||||||||||
| 학생구강검사 결과 통보서 | ||||||||||||||||||||||
| 학 교 명 | 학교 | 학년 / 반 / 번호 | 학년 반 번 | |||||||||||||||||||
| 성 명 | 성별 | □남 □여 | 생년월일 | |||||||||||||||||||
| 구강검사 결과 및 판정 | ||||||||||||||||||||||
| 초등학교·중학교·고등학교 공통 항목 | 중학교·고등학교 추가 항목 | |||||||||||||||||||||
| 충치 | ① | 없음 | ② | 있음 | 상 ( )개 하 ( )개 | 치주질환 (잇몸병) | ① | 없음 | ② | 있음 | 잇몸출혈/비대( ) 치석 형성( ) 치주낭(잇몸과 치아 틈) 형성( ) 그 밖의 증상( ) | |||||||||||
| 충치발생 위험치아 | ① | 없음 | ② | 있음 | 상 ( )개 하 ( )개 | |||||||||||||||||
| 결손치아 (영구치에 한정) | ① | 없음 | ② | 있음 | 상 ( )개 하 ( )개 | 턱관절 이상 | ① | 없음 | ② | 있음 | ( ) | |||||||||||
| 구내염 및 연조직 질환 | ① | 없음 | ② | 있음 | ( ) | 고등학교 추가 항목 | ||||||||||||||||
| 치아 마모증 | ① | 없음 | ② | 있음 | ( ) | |||||||||||||||||
| 부정교합 | ① | 없음 | ② | 교정 필요 | ③ | 교정 중 | ||||||||||||||||
| 구강위생 상태 | ① | 우수 | ② | 보통 | ③ | 개선 요망 | ||||||||||||||||
| 제3대구치 (사랑니) | ① | 정상 | ② | 이상 | ( ) | |||||||||||||||||
| 그 밖의 치아 상태 | ① | 과잉치 | ② | 유치 잔존 | ③ | 그 밖의 치아 상태: | ||||||||||||||||
| 종합소견 | ||||||||||||||||||||||
| 종합소견 | 가정에서의 조치사항 | |||||||||||||||||||||
| 판정 치과의사 | 면허번호 | 검진일 및 검진기관 | 검진일 | |||||||||||||||||||
| 의사명 | (인) | 검진기관명 | ||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡) | ||||||||||||||||||||||
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