학교건강검사규칙
별표·별지20건 · 보관 17건 · 미완 3건
서식 제3호삭제 <2020. 1. 9.>삭제
서식 제5호삭제 <1999.3.8>삭제
서식 제6호삭제 <2006.1.10>삭제
| ■ 학교건강검사규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2020. 1. 9.> | |||||||||
| 문진표(초등학생용) | |||||||||
| 수검자 인적 사항 | 학교명 | 초등학교 | |||||||
| 학년 / 반 / 번호 | 학년 반 번 | ||||||||
| 성명 | |||||||||
| 성별 | □남 □여 | 생년월일 | |||||||
| 이 설문조사는 건강검진에 앞서 학생들의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 초등학교 1학년 학생은 부모님(보호자)이, 초등학교 4학년 학생은 본인 또는 부모님(보호자)과 상의하여 작성하기 바랍니다. | |||||||||
| 1. 병원에서 진단 받고 현재 치료 중인 질환이 있습니까? | □예 □아니오 | ||||||||
| 1-1. 있다면 질환명을 기록하여 주십시오.( ) | |||||||||
| 2. 최근 1개월 이내에 약을 복용한 적이 있습니까? | □예 □아니오 | ||||||||
| 2-1. 있다면 질환명, 약 종류를 기록하여 주십시오.( ) | |||||||||
| 3. 병원에서 진단 받고 정기적으로 추적 관찰 중인 질환이 있습니까? | □예 □아니오 | ||||||||
| 3-1. 있다면 질환명을 기록하여 주십시오.( ) | |||||||||
| 4. 학생이 건강에 대하여 걱정되거나 궁금한 것이 있습니까? | □예 □아니오 | ||||||||
| 4-1. 있다면 기록하여 주십시오.( ) | |||||||||
| 5. 학부모님께서 학생의 건강에 대하여 걱정되거나 궁금한 것이 있습니까? | □예 □아니오 | ||||||||
| 5-1. 있다면 기록하여 주십시오.( ) | |||||||||
| 6. 최근 한 달간 학생이 경험한 증상에 모두 "Ｖ"표시를 하여 주십시오. | |||||||||
| 항목 | 나타나는 증상 | 예 | 아니오 | ||||||
| 전신상태 | 감기에 잘 걸리는 편이다. | ||||||||
| 온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로한 편이다. | |||||||||
| 건강하지 않다고 생각한다. | |||||||||
| 호흡기 | 재채기와 함께 맑은 콧물이 흐를 때가 있다. | ||||||||
| 숨 쉴 때 소리가 난다. | |||||||||
| 기침과 함께 누런 가래가 올라온다. | |||||||||
| 열이 많이 나면서 목이 따가울 때가 자주 있다. | |||||||||
| 평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 자주 막힌다. | |||||||||
| 순환기 | 가만히 있어도 심장이 두근거린다. | ||||||||
| 운동을 할 때 몹시 숨이 차다. | |||||||||
| 소화기 | 배가 자주 아프고 소화가 안 된다. | ||||||||
| 속이 답답하다. | |||||||||
| 배가 팽팽하거나 가스가 찬 듯한 느낌이 있다. | |||||||||
| 설사를 자주 한다. | |||||||||
| 혈액 | 코피가 자주 나고 다치면 피가 잘 멈추지 않는다. | ||||||||
| 몸에 멍이 잘 든다. | |||||||||
| 그 밖의 증상 | 머리가 자주 아프다. | ||||||||
| 귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다. | |||||||||
| 귀에서 소리가 난다. | |||||||||
| 입이 잘 벌어지지 않는다. | |||||||||
| 목이나 허리가 아프다. | |||||||||
| 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡) | |||||||||
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