학교건강검사규칙
별표·별지20건 · 보관 17건 · 미완 3건
서식 제3호삭제 <2020. 1. 9.>삭제
서식 제5호삭제 <1999.3.8>삭제
서식 제6호삭제 <2006.1.10>삭제
| [별지 제1호의4서식] <신설 2006.1.10> | ||||||
| 구강검진 문진표 | ||||||
| 이 설문조사는 구강검진에 앞서 여러분의 구강증상과 구강건강행태에 대하여 미리 알아보고자 실시하는 것입니다. 설문 결과는 여러분이 진찰을 받을 때 참고하도록 할 것이며, 그 내용에 대하여는 비밀이 보장됩니다. 여러분의 솔직하고 성실한 답변은 여러분 자신에게 큰 도움이 될 것입니다. 본인이 작성하되 모르는 사항은 부모님(보호자)과 상의하여 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다. | 수검자 인적사항 | |||||
| 학교명 | 학교 | |||||
| 학년/반/번호 | ||||||
| 성명 | ||||||
| 성별 | 남여 | 생년월일 | ||||
| 구강 증상에 대한 물음 | 구강건강행태에 대한 물음 | |||||
| ※ 최근 1년 동안 학생이 경험한 증상에 모두 "V"표시를 해 주십시오. | ※ 학생의 구강건강행태에 해당하는 번호에 "V"표시를 하여 주십시오. | |||||
| 증상 | ①있다 | ②없다 | 7. 지난 1년간 치과병(의)원에 간 적이 있습니까? ①있다 ②없다 ③모르겠다 8. 어제 하루 동안 이를 닦은 때를 모두 표시해 주세요. ①아침식사 전 ②아침식사 후 ③점심식사 후 ④저녁식사 후 ⑤잠자기 직전 ⑥간식섭취 후 9. 과자 등 단음식이나 콜라 등 청량음료를 즐겨 먹습니까? ①그렇다 ②보통이다 ③아니다 10. 현재 사용 중인 치약에 불소가 들어있습니까? ①예 ②아니오 ③불소치약이 무엇인지 모름 | |||
| 1. 치아가 깨지거나 부러짐 | ||||||
| 2. 차갑고 뜨거운 음료 혹은 음식을 마시거나 먹을 때 치아가 아픔 | ||||||
| 3. 치아가 쑤시고 욱신거리고 아픔 | ||||||
| 4. 잇몸이 아프거나 피가 남 | ||||||
| 5. 혀 또는 입 안쪽 빰이 욱신거리며 아픔 | ||||||
| 6. 불쾌한 입 냄새가 남 | ||||||
| ※ 특별히 치과의사 선생님께 하고 싶은 말을 쓰십시오. | ||||||
| 210㎜ × 297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품)) | ||||||
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