코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법 시행규칙
별표·별지7건 · 보관 7건
| ■ 코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제6호서식] | ||||||
| 이의신청서 | ||||||
| 피접종자 | 성 명 | 주민등록번호 | - | |||
| 주 소 | 전화번호 | |||||
| 코로나19 예방접종피해보상 심의 결과 주요 내용 | ||||||
| 결과 통지일 | 년 월 일 | |||||
| 이의신청의 이유 | ||||||
| 「코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 피해보상 결정에 대하여 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 피접종자와의 관계: 주 소: 전화번호: 질 병 관 리 청 장 귀하 | ||||||
| 첨부서류: 주장하는 사실을 증명할 수 있는 추가 자료(있을 경우에만 제출합니다) | ||||||
| 비 고 | 1. 작성란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 이의신청서에는 구체적인 이의내용을 적고 증거자료 등을 첨부하실 수 있습니다. | |||||
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