코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법 시행규칙
별표·별지7건 · 보관 7건
| ■ 코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제3호서식] | |||||||||
| 피해보상 심의․의결서 | |||||||||
| 심의번호 | 보상 청구일 | 심의ㆍ의결일 | |||||||
| 이름 | 생년월일 | ||||||||
| 심의대상 여부 | |||||||||
| 백신 이상 인정 여부 | |||||||||
| 고의 과실 인정 여부 | |||||||||
| 인과관계 판정 | |||||||||
| 피해보상 인정범위 | 진료비 및 정액간병비 | 일시보상금 및 장제비 | |||||||
| 장애인이 된 사람 | 사망한 사람 | ||||||||
| 총 보상지급액 원 ❬(삭감) 이상반응과 관련이 없는 진료비 원❭ ※ 사망 일시보상금은 총 보상지급액에 장제비를 포함합니다. | |||||||||
년 월 일
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