코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법 시행규칙

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서식 제1호진료비 및 간병비 청구서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제2호사망ㆍ장애인 일시보상금 및 장제비 청구서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제3호피해보상 심의ㆍ의결서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제4호피해보상 결정 통지서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제5호기간 연장 통지서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제6호이의신청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제7호이의신청 결과 통보서표로 보기 hwp 내려받기

■ 코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제5호서식]

기간 연장 통지서

피해보상
청구인

생년월일

피접종인과의 관계

접수일시

당초 결정기간

연장 사유

연장 결정기간

그 밖의 안내사항

｢코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법」 제13조제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조제2항에 따라 귀하의 청구에 대한 결정기간이 위와 같은 사유로 연장되었음을 알려 드립니다.
년 월 일

질병관리청장

직인

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