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코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법 시행규칙

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별표·별지7건 · 보관 7건

서식 제1호진료비 및 간병비 청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호사망ㆍ장애인 일시보상금 및 장제비 청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호피해보상 심의ㆍ의결서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호피해보상 결정 통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호기간 연장 통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호이의신청서표로 보기hwp 내려받기
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서식 제7호이의신청 결과 통보서

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■ 코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제7호서식]
이의신청 결과 통보서
「코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법」 제14조제3항 및 같은 법 시행규칙 제5조제3항에 따라 코로나19 예방접종 피해보상의 결정에 대한 이의신청 결과를 통보합니다.



년 월 일
심의 차수
피접종자 정보성명생년월일접종정보
심의 결과
안내사항이 결정에 불복하여 행정심판 또는 행정소송을 제기하려는 경우에는 다음의 내용을 참조하시기
바랍니다.

1. 행정심판 또는 행정소송은 이의신청이 기각된 경우에는 원처분(原處分: 이의신청의 대상이 된
당초의 처분을 말합니다)을 대상으로 하고, 이의신청 결과 처분이 변경된 경우에는 변경된 처분을
대상으로 합니다.
2. 행정심판 및 행정소송은 그 결과를 통지받은 날(통지기간 내에 결과를 통지받지 못한 경우에는
통지기간이 만료되는 날의 다음 날)부터 90일 이내에 제기할 수 있습니다.
3. 행정심판을 제기하려는 경우 질병관리청장이나 중앙행정심판위원회에 심판청구서를 제출하시면
됩니다(「행정심판법」 제23조제1항).
4. 행정소송을 제기하려는 경우 「행정소송법」 제9조에 따른 행정법원에 제기하시면 됩니다(「행정
소송법」 제9조).
질병관리청장직인

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