코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법 시행규칙
별표·별지7건 · 보관 7건
| ■ 코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제1호서식] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 진료비 및 간병비 청구서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 바탕이 어두운 칸은 청구인이 적지 않습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 120일 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 청구인 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 본인과의 관계 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인 인적사항 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 예방접종의 내용 | 예방접종의 종류 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접종 장소 | 접종 일시 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 진료비 | 간병비 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법」 제5조제1항제1호, 같은 법 시행령 제2조, 제3조제1호․제2호 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항에 따라 시․도지사를 경유하여 진료비 및 간병비를 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 질병관리청장 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 청구인 제출서류 | 1. 의료기관이 발행한 진료확인서 또는 소견서 1부 2. 청구인과 본인의 관계를 증명하는 서류 1부(주민등록표 등본 또는 가족관계증명서로 청구인과 본인의 관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 주민등록표 등본 또는 가족관계증명서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 청구인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 청구인 | 시·도지사 | 질병관리청장 | (시·도지사) | 질병관리청장 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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