첨단재생의료 안전 및 지원에 관한 규칙
별표·별지12건 · 보관 12건
| ■ 첨단재생의료 안전 및 지원에 관한 규칙 [별지 제3호서식] <개정 2025. 2. 21.> | |||||||||
| 인체세포등 처리계획서 | |||||||||
| 보고기관 | 기관 명칭 | 기관지정 등록번호 | |||||||
| 소재지 | 우편번호 | ||||||||
| 대표자 성명 | 전화번호 | ||||||||
| 전자우편주소 | 지정취소 연월일 | ||||||||
| 첨단재생의료 실시 및 인체세포등에 관한 정보 | 실시제목 | ||||||||
| 실시승인번호 | |||||||||
| 실시책임자 | 성명 | 전화번호 | |||||||
| 세포처리시설 명칭 | |||||||||
| 세포처리시설 허가번호 | |||||||||
| 세포제조번호 | |||||||||
| 세포제조일 | |||||||||
| 생산 총량 및 공급량 | |||||||||
| 해당 기관 보유량 | |||||||||
| 이관량/폐기량 | |||||||||
| 그 밖의 사항 | |||||||||
| 인체 세포등 처리 계획 | 인체세포등 처리 분류 | 보관 / 이관 / 폐기 / 그 밖의 처리 | |||||||
| 처리기관 및 처리량 등 | 기관(또는 장소) 명칭 | ||||||||
| 소재지 | |||||||||
| 처리량 | |||||||||
| 처리방법 | |||||||||
| 그 밖의 사항 | |||||||||
| 시작일 및 종료일 | 처리 시작일 | ||||||||
| 처리 종료일 | |||||||||
| 「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제10조제7항 및 「첨단재생의료 안전 및 지원에 관한 규칙」 제6조제1항에 따라 위와 같이 인체세포등의 처리ㆍ보관 등에 관한 사항을 보고합니다. | |||||||||
| 년 월 일 | |||||||||
| 대표자 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 담당자 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 보건복지부장관 귀하 | |||||||||
| 첨부서류 | 「첨단재생의료 안전 및 지원에 관한 규칙」 제3조제3항에 따른 첨단재생의료실시기관 지정서 | ||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||
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