첨단재생의료 안전 및 지원에 관한 규칙
별표·별지12건 · 보관 12건
| ■ 첨단재생의료 안전 및 지원에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2025. 2. 21.> | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 첨단재생의료실시기관 지정신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 해당되는 [ ]에 √표시를 하고, 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 20일 | |||||||||||||||||||||||||||
| 기관 명칭 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 대표자 성명 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제10조제1항 및 「첨단재생의료 안전 및 지원에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 | 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 「의료법 시행규칙」 제25조제3항 또는 제27조제3항에 따른 의료기관 개설신고증명서 또는 의료기관 개설허가증 사본 1부 2. 「첨단재생의료 안전 및 지원에 관한 규칙」 제3조제2항에 따른 시설, 장비 및 인력 기준을 갖추었음을 증명할 수 있는 서류 3. 첨단재생의료 임상연구 또는 첨단재생의료 치료에 필요한 표준작업지침서 4. 「생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙」 제5조제3항에 따른 기관생명윤리위원회 업무위탁 협약서 또는 같은 규칙 제6조제3항에 따른 기관생명윤리위원회 등록증 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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| 신 청 인 | 처 리 기 관 | 처 리 기 관 | 처 리 기 관 | 처 리 기 관 | ||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||||||||||||||
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