유류오염손해배상 보장법 시행규칙
별표·별지14건 · 보관 14건
| [별지 제12호서식] <개정 2015.1.8.> | (앞면) | |||||||
| 일반선박 손해배상 보장계약 증명서 기재사항 변경신고서 | 처리기간 | |||||||
| 3일 | ||||||||
| 선박소유자 | 성명(법인인 경우에는 명칭) | |||||||
| 주소 | ||||||||
| 선박의 명세 | 선박의 명칭 | 선박번호 | IMO 번호 | 선적항 | 용 도 | |||
| 총톤수 | 재화중량톤수 | 증명서 번호 | 증명서 발급 연월일 | 증명서 유효기간 | ||||
| G/T | DWT | |||||||
| 보장계약증명서변경 내용 | 구분 | 변경 전 | 변경 후 | |||||
| 「유류오염손해배상 보장법」 제49조 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 위와 같이 일반선박 손해배상 보장계약 증명서 기재사항의 변경을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) 지방해양수산청장 귀하 | ||||||||
| ※ 구비서류: 보험(재정보증)계약증서 | 수수료 | |||||||
| 2천원 | ||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면) | ||||||||||
| 신청인 | 경유기관 | 처리기관 | ||||||||
| 지방해양수산청 | ||||||||||
| (접수 및 발송) (이 송) 담 당 과 장 과 장 담당 | ||||||||||
| 신청서 작성 | (송부) | ▶ | 운영지원과 | |||||||
| ◀ | ||||||||||
| (발급) | ||||||||||
| ▲ | ||||||||||
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| 주무과 | ||||||||||
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| 검토 및 확인 | ||||||||||
| ▼ | ||||||||||
| 결재 | ||||||||||
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| 현장 정리 및 증명서 작성 | ||||||||||
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