유류오염손해배상 보장법 시행규칙
별표·별지14건 · 보관 14건
| [별지 제1호서식] <개정 2015.1.8.> | (앞면) | |||||||
| 보장계약 증명서 발급(재발급) 신청서 | 처리기간 | |||||||
| 3일 | ||||||||
| 선박소유자 | 성명(법인인 경우에는 명칭) | 한글: 영문: | ||||||
| 주소 | ||||||||
| 선박의 명세 | 선박의 명칭 | 선박번호 | 선적항 | 용도 | ||||
| 한글 | ||||||||
| 영문 | ||||||||
| 항해구역 | 진수일(進水日) | 총톤수 | 재화중량톤수 | |||||
| 한글 | G/T | DWT | ||||||
| 영문 | ||||||||
| 보증의 종류 | 한글: 영문: | |||||||
| 보증기간 (보증금액) | ( ) | |||||||
| 재발급 사유 | ||||||||
| 보험자 또는 보증인 | 성명 (명칭) | 한글: | ||||||
| 영문: | ||||||||
| 주소 | 한글: | |||||||
| 영문: | ||||||||
| 「유류오염손해배상 보장법」 제18조제2항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항 및 제4항에 따라 보장계약 증명서 (□ 발급, □ 재발급)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 지방해양수산청장 귀하 | ||||||||
| ※ 첨부서류: 보험(재정보증)계약증서 또는 보험(재정보증)계약 유효 확인서(재발급의 경우는 제출하지 아니합니다) | 수수료 | |||||||
| 2천원 | ||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면) | ||||||||||
| 신청인 | 경유기관 | 처리기관 | ||||||||
| 지방해양수산청 | ||||||||||
| (접수 및 발송) (이 송) 담 당 과 장 과 장 담당 | ||||||||||
| 신청서 작성 | (송부) | ▶ | 운영지원과 | |||||||
| ◀ | ||||||||||
| (발급) | ||||||||||
| ▲ | ||||||||||
| ▼ | ||||||||||
| 주무과 | ||||||||||
| ▼ | ||||||||||
| 검토 및 확인 | ||||||||||
| ▼ | ||||||||||
| 결재 | ||||||||||
| ▼ | ||||||||||
| 현장 정리 및 증명서 작성 | ||||||||||
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