산업현장 일학습병행 지원에 관한 법률 시행규칙

■ 산업현장 일학습병행 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]
일학습병행자격증 발급신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.							(앞쪽)
관리번호			접수일시

신청인		성명			주민등록번호
		전화번호(자택 또는 휴대전화번호 중 하나만 기재)
		주소

자격 취득 사항		자격명
		합격일

현 근무처		현 근무처명(사업체)				전화번호
		현 근무처 소재지

일학습병행자격증 유형 선택 [ ] 수첩형 [ ] 상장형
일학습병행자격증에 명시할 일학습병행 자격명 선택(수첩형 자격증을 선택한 경우만 적습니다)

「산업현장 일학습병행 지원에 관한 법률」 제31조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 일학습병행자격증의 발급을 신청합니다.
년 월 일
				신청인					(서명 또는 인)
한국산업인력공단 귀중

첨부 서류	1. 주민등록증 사본 등 신분을 증명할 수 있는 서류 2. 상반신 반명함판 사진 2장(신청일 전 6개월 이내에 찍은 것으로 모자를 쓰지 않은 것이어야 합니다)							수수료
								「산업현장 일학습병행 지원에 관한 법률 시행규칙」 제13조제1항에 따른 수수료
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)


(뒤쪽)


작성 시 유의사항
1. 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. 2. 대리인이 신청할 경우 아래 대리 발급 신청 사항을 작성하고, 위 신청과 관련하여 위임받은 사실을 입증하는 서류를 제출합니다.

대리발급 신청
일학습병행자격증 대리 발급 신청과 관련하여 일학습병행자격 취득자, 귀 기관 또는 제3자에게 피해를 줄 때에는 본인이 책임질 것을 서약합니다.
성명
생년월일
주소
전화번호

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T21:07:09Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗