남북 이산가족 생사확인 및 교류 촉진에 관한 법률 시행령
별표·별지8건 · 보관 8건
| ■ 남북 이산가족 생사확인 및 교류 촉진에 관한 법률 시행령 [별지 제2호의2서식] <개정 2024. 7. 2.> | |||||||||
| 남북 이산가족 유전자검사 동의서 | |||||||||
| ※ 바탕색이 어두운 난은 동의인이 적지 않습니다. | |||||||||
| 관리번호 | |||||||||
| 검사대상자 | 성명 | ||||||||
| 주민등록번호 | |||||||||
| 연락처 | 자택 | 휴대전화 | |||||||
| 주소 | |||||||||
| 법정대리인 (대리하는 경우만 작성합니다) | 성명 | ||||||||
| 생년월일 | |||||||||
| 연락처 | 자택 | 휴대전화 | |||||||
| 주소 | |||||||||
| 검사대상자와의 관계 | |||||||||
| 상담자 | 성명 | ||||||||
| 생년월일 | |||||||||
| 연락처 | 자택 | 휴대전화 | |||||||
| 주소 | |||||||||
| 1. 이 유전자검사의 목적은 「남북 이산가족 생사확인 및 교류 촉진에 관한 법률」(이하 “이산가족법”이라 합니다)에 따른 남북 이산가족의 가족관계 확인입니다. 2. 검사대상물은 본래 목적 외로 이용되거나 타인에게 제공되지 않습니다. 3. 유전자검사 동의서와 유전자검사 결과는 유전자검사에 동의한 사람(법정대리인 포함)이 폐기를 요청할 때까지 통일부장관이 개설한 인체유래물은행(이산가족법 제6조제2항에 따른 이산가족정보 통합관리체계를 포함)에 보관됩니다. 유전자검사의 목적과 방법, 검사대상물의 관리, 동의의 철회, 검사대상자의 권리 및 정보 보호, 유전자검사 결과 등 자료의 보관·유지 등에 대하여 충분한 설명을 들어 이해하였으므로 이산가족법 제8조의2제1항에 따라 유전자검사에 자발적인 의사로 동의합니다. 년 월 일 | |||||||||
| 검사대상자 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 법정대리인 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 상담자 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 통일부장관 | 귀하 | ||||||||
| 첨부서류 | 검사대상자 및 법정대리인의 신분증 사본과 법정대리 관계를 증명하는 서류(법정대리인이 동의하는 경우에만 제출합니다) | 수수료 없음 | |||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||||
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