국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙
별표·별지10건 · 보관 10건
| ■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제6호서식] | ||||||
| 위임장 | ||||||
| 수임자 (대리인) | 성명 | 생년월일 | ||||
| 주소 | ||||||
| 신청인과의 관계 | 의 | 전 화 번 호 | ||||
| 본인(위임자)은 위 사람에게 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」 제39조 제3항에 따라 아래에 표시한 본인의 권한을 위임합니다. [ ] 신체에 대한 피해지원금 신청 [ ] 재산에 대한 피해지원금 신청 [ ] 특별위로금 신청 년 월 일 | ||||||
| 위임자 (신청인) | 성 명 | (서명 또는 인) | 생년월일 | |||
| 주 소 | ||||||
| 위임 사유 | 전 화 번 호 | |||||
| 첨부서류 | 위임자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(위임장에 서명한 경우에만 첨부합니다) 1부 | |||||
| 작성방법 | ||||||
| 1. 이 서식은 제3자가 신청인을 대리하여 피해지원금ㆍ특별위로금 지급을 신청할 경우에 신청인이 대리인을 선임하는 서식으로 각각의 피해지원금ㆍ특별위로금의 지급신청 시마다 개별적으로 작성해야 합니다. 2. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)] | ||||||
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