국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙
별표·별지10건 · 보관 10건
| ■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제10호서식] | ||||||||||||||||
| 지급 결정에 대한 동의 및 신청서 | ||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 90일 | |||||||||||||
| 결정번호 | 제 호 | 결정일 | ||||||||||||||
| 결정주문 | ||||||||||||||||
| 신청인 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||
| 피해자와의 관계 의 | 전화번호 | |||||||||||||||
| 예금주 | 은행명 | |||||||||||||||
| 계좌번호 | 청구금액 | |||||||||||||||
| 피해자 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||
| 1. 신청인은 「국민보호 및 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」 제42조제1항에 따라 피해지원금(신체피해에 대한 지원금[ ] 재산피해에 대한 지원금[ ]) 특별위로금[ ] 지급결정에 동의하고, 피해지원금(신체피해에 대한 지원금[ ] 재산피해에 대한 지원금[ ]) 특별위로금[ ]을 받고자 합니다. 2. 신청인은 피해지원금 및 특별위로금을 받은 경우에 그 사건에 관하여 같은 내용으로 법원에 제소하지 않는 등 어떠한 방법으로도 다시 청구하지 않겠다는 것을 서약합니다. | ||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| ○○○(관계기관의 장) | 귀하 | |||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 신청인의 금융기관 거래통장 사본 1부 | 수수료 없음 | ||||||||||||||
| 담당공무원 확인사항 | 신청인의 인감증명서 1부(서명을 한 경우에는 본인서명사실 확인서 1부) | |||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않거나 기관의 사정으로 확인이 안 되는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | ||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||
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