국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙
별표·별지10건 · 보관 10건
| ■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제9호서식] | ||||||||||||||||||||||
| 이의 신청서 | ||||||||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 60일 | |||||||||||||||||||
| 피해자 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||
| 당시 주소 | ||||||||||||||||||||||
| 신청인 [2명 이상은 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 별지 제3호서식 부표(2) 사용] | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||
| 피해자와의 관계 의 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||
| 신청 사유 | ||||||||||||||||||||||
| 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」 제40조제2항에 따라 제 호 신청에 대한 년 월 일 피해지원금(신체피해에 대한 지원금[ ], 재산피해에 대한 지원금[ ]) 지급거부결정[ ] 특별위로금 지급거부결정[ ] 또는 피해지원금(신체피해에 대한 지원금[ ], 재산피해에 대한 지원금[ ]) 지급결정 [ ] 특별위로금 지급결정[ ]에 대하여 이의를 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| ○○○(관계기관의 장) | 귀하 | |||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 결정통지서 1부 2. 이의 신청 사유를 증명할 수 있는 자료 1부 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||
| 이의 신청서 작성 | | 접수 | | 심의ㆍ의결 | | 결정 | | 결과 통보 | ||||||||||||||
| 신청인 | 대책본부를 설치한 관계기관의 장 | 국가테러 대책위원회 | 대책본부를 설치한 관계기관의 장 | 대책본부를 설치한 관계기관의 장 | ||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||
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