국군포로의 송환 및 대우 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지14건 · 보관 14건
| ■ 국군포로의 송환 및 대우 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2025. 12. 30.> | ||||||||||
| 등록포로 의료지원 신청서 | ||||||||||
| <앞 쪽> | ||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 발급일 | 처리기간 45일 | |||||||
| 신청인 | 성명 | 생년월일 | ||||||||
| 주소 | 전화번호 | |||||||||
| 계급 | 군번 | 소속부대 | ||||||||
| 진료 기관 | 기관명 | 전화번호 | ||||||||
| 소재지 | ||||||||||
| 진료 내용 | 진료기간 | |||||||||
| 진료사유(병명) | ||||||||||
| 본인 부담 약제비 신청 | 약국명 | 전화번호 | ||||||||
| 소재지 | ||||||||||
| 「국군포로의 송환 및 대우 등에 관한 법률」 제14조, 같은 법 시행령 제13조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 의료지원을 신청합니다. | ||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||
| 국방부장관 | 귀하 | |||||||||
| 신청인 제출서류 (신청 항목에 해당하는 경우만 제출합니다) | 1. 본인부담 진료비 영수증 2. 처방전 및 본인부담 조제비 영수증 3. 보장구 구입 비용 영수증 4. 간병 실시 및 비용에 관한 증명 서류 5. 본인 실명확인 통장 사본 | 수수료 없음 | ||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||
| (뒤 쪽) | ||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||
| 신청자 | 처리기관 | |||||||||||||||||
| 국방부 | ||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | ▶ | 접수 | ||||||||||||||||
| ▼ | ||||||||||||||||||
| 첨부서류 확인 | ||||||||||||||||||
| ▼ | ||||||||||||||||||
| 결과 통지 및 지급 | ◀ | 지원 여부 결정 | ||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||
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