가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지14건 · 보관 14건
| ■ 가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] | |||||
| 범죄경력조회 동의서 | |||||
| ※ 바탕색이 어두운 칸은 대상자가 작성하지 않습니다. (앞쪽) | |||||
| 대상자 | 성 명 | 한글 | 영문 | ||
| 주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) | |||||
| 연락처 (휴대전화번호) | |||||
| 본인은 가사서비스 제공기관 에 만 12세 이하 아동의 보호·양육을 포함한 가사서비스를 제공하는 가사근로(예정)자로서,「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제13조제1항, 같은 법 시행령 제3조제1항 각 호 외의 부분 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따른 범죄경력조회에 동의합니다. | |||||
| 년 월 일 | |||||
| 동의자 | (서명 또는 인) | ||||
| ○○시·도경찰청장(경찰서장) | 귀하 | ||||
| 작 성 방 법 | |||||
| 1. 영문 성명은 조회 대상자가 외국인인 경우에만 적습니다. 2. 범죄경력조회 대상자가 외국인인 경우에는 영문 성명, 국적 및 외국인등록번호를 모두 적습니다. | |||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||
| (뒤쪽) | ||||
| 일련번호 | 성명 (외국인의 경우 영문으로 작성) | 주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) | 연락처 (휴대전화번호) | 동의자 서명 |
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T18:53:04Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗