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가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙

국가법령정보센터 정본

별표·별지14건 · 보관 14건

서식 제1호가사서비스 제공기관 인증신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호가사서비스 제공기관 사업계획서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호근로자 명부표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호가사근로자 고용계획서표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호가사서비스 제공기관 인증서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호가사서비스 제공기관 인증서 재발급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호가사서비스 제공기관(변경인증신청서, 변경신고서)표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호가사서비스 제공기관(휴업, 휴업기간 연장, 업무재개) 신고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호가사서비스 제공기관 폐업신고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호범죄경력조회 요청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호범죄경력조회 동의서표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호범죄경력조회 요청서(본인)표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호범죄경력조회 회신서표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호범죄경력조회 회신서(본인)표로 보기hwp 내려받기

서식 제12호범죄경력조회 요청서(본인)

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■ 가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]※ 범죄경력회보서 발급시스템
(http://crims.police.go.kr)
에서도 신청할 수 있습니다.
범죄경력조회 요청서(본인)
접수번호접수일처리기간1일
요청인
(대상자)
성명(외국인의 경우에는 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인의 경우에는 외국인등록번호 및 국적)
가사서비스
제공기관
정보
가사서비스 제공기관명대표자 성명
인증번호
주된 사업소의 소재지전화번호
「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제13조제1항, 같은 법 시행령 제3조제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조제2항에 따라 본인의 범죄경력조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인(서명 또는 인)
○○시·도경찰청장(경찰서장)귀하
첨부서류1. 본인의 신분을 증명하는 서류 1부. 이 경우 시ㆍ도경찰청장 또는 경찰서장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있을 때에는 그 확인으로 서류 제출을 갈음할 수 있습니다.
2. 해당 가사서비스 제공기관의 인증서 사본 1부
수수료
없 음
처 리 절 차
요청서 작성접수대상자 확인
(적합, 부적합)
통보
요청인시·도경찰청
/ 경찰서
시ㆍ도경찰청
/경찰서
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T18:53:16Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗