10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률 시행령
별표·별지14건 · 보관 9건 · 미완 5건
서식 제1호삭제 <2016. 6. 8.>삭제
서식 제5호삭제 <2016. 6. 8.>삭제
서식 제7호삭제 <2016. 6. 8.>삭제
서식 제8호삭제 <2016. 6. 8.>삭제
서식 제12호삭제 <2011.11.11>삭제
| ■ 10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률 시행령 [별지 제3호서식] <개정 2016. 6. 8.> | ||||||||||||
| 의료지원금 신청(수령) 위임장 | ||||||||||||
| 접수번호 | 법난위 | 의료 | 제 | 호 | ||||||||
| 수 임 자 | 성명(한자) ( ) | 생년월일 | ||||||||||
| 주소 | ||||||||||||
| 위임자와의 관계 의 | 전화번호 ( ) - | |||||||||||
| 본인은 위 사람에게 「10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률 시행령」 제9조제2항에 따라 의료지원금의 신청(수령)에 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 | ||||||||||||
| 위 임 자 | 성명 (서명 또는 인) | 생년월일 | ||||||||||
| 주소 | ||||||||||||
| 위 위임자는 | [ ] 이 민 | 중임을 「10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률 시행령」 | ||||||||||
| [ ] 입 원 | ||||||||||||
| [ ] 교도소 수용 | ||||||||||||
| [ ] 기타( ) | ||||||||||||
| 제9조제2항에 따라 확인합니다. 년 월 일 | ||||||||||||
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| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | ||||||||||||
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