10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률 시행령
별표·별지14건 · 보관 9건 · 미완 5건
서식 제1호삭제 <2016. 6. 8.>삭제
서식 제5호삭제 <2016. 6. 8.>삭제
서식 제7호삭제 <2016. 6. 8.>삭제
서식 제8호삭제 <2016. 6. 8.>삭제
서식 제12호삭제 <2011.11.11>삭제
| ■ 10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률 시행령 [별지 제13호서식] <개정 2016. 6. 8.> | |||||||||||||||
| 동의 및 청구서 | |||||||||||||||
| 접수번호 | 법난위 의료 | 제 | 호 | 결정일자 | 처리기간 | 15일 | |||||||||
| 결정 주문 | |||||||||||||||
| 청구인 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | |||||||||||||
| 주소 (전화번호: ) | |||||||||||||||
| 피해자와의 관계 의 | |||||||||||||||
| 은행 계좌번호 | |||||||||||||||
| 피해자 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | |||||||||||||
| 당시 주소 | |||||||||||||||
| 1. 청구인은 「10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률 시행령」 제11조에 따른 위 의료지원금 지급결정에 대하여 이의가 없습니다. 2. 청구인은 의료지원금 결정액을 받으려고 합니다. 3. 청구인은 명예회복 조치나 의료지원금을 받은 경우에는 그 사건에 관하여 같은 내용으로 법원에 제소하지 않는 등 어떠한 방법으로도 다시 청구하지 않겠다는 것을 서약합니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 10ㆍ27법난피해자명예회복심의위원회 | 귀하 | ||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 청구인의 금융기관 거래통장 사본 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 청구인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(동의 및 청구서에 서명한 경우에 한정합니다) 1부 | ||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | |||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | 주민등록번호 | |||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | |||||||||||||||
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