10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률 시행령
별표·별지14건 · 보관 9건 · 미완 5건
서식 제1호삭제 <2016. 6. 8.>삭제
서식 제5호삭제 <2016. 6. 8.>삭제
서식 제7호삭제 <2016. 6. 8.>삭제
서식 제8호삭제 <2016. 6. 8.>삭제
서식 제12호삭제 <2011.11.11>삭제
| ■ 10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률 시행령 [별지 제6호서식] <개정 2021. 9. 29.> | |||||
| 의료지원금 결정서 | |||||
| (앞쪽) | |||||
| 접수번호 | 법난위 | 의료 | 제 | 호 | |
| 신청인 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | |||
| 주소 (전화번호: ) | |||||
| 피해자와의 관계 의 | |||||
| 피해자 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | |||
| 당시 주소 | |||||
| 결정주문 | |||||
| ※ 결정이유는 뒤쪽에 적혀 있습니다. | |||||
| 년 월 일 | |||||
| 10ㆍ27법난피해자명예회복심의위원회 | |||||
| 위원장 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) | |||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||
| (뒤쪽) | ||
| 의료지원금 결정액 | 1. 치료비 | |
| 2. 간병비 | ||
| 3. 보조장구 구입비 | ||
| 계 | ||
| 사전 지급액 | ||
| 지급액 | ||
| 결정이유 | ||
| [사실 관계] | ||
| [의료지원금 산출내역] | ||
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