학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 시행규칙
별표·별지6건 · 보관 6건
| ■ 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2022. 11. 7.> | |||||||||
| 공제급여(위로금, 보전비용) 청구서(중간, 최종) | |||||||||
| (앞쪽) | |||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | |||||||
| 청구인 | 성명 (서명 또는 인) | 생년월일 | |||||||
| 주소 | |||||||||
| 전화번호 | 생년월일 | ||||||||
| 피공제자와의 관계 | |||||||||
| 공제급여 청구에 관한 모든 권한을 위임함 | |||||||||
| 위임인 | 성명 | ||||||||
| 대리인 | 성명 | 생년월일 | |||||||
| 주소 | |||||||||
| 전화번호 | |||||||||
| 공제가입자 | 학교명 | ||||||||
| 학교장 | |||||||||
| 주소 | |||||||||
| 피공제자 | 성명 | 생년월일 | |||||||
| 주소 | |||||||||
| 소속 | |||||||||
| 사고개요 (상세 내용 별지 참조) | 발생일시 | ||||||||
| 발생장소 | |||||||||
| 사고관련자 소속 | 성명 | ||||||||
| 사고경위 및 내용 | |||||||||
| 청구액 | 요양급여 | 장례비 | |||||||
| 장해급여 | 보전비용 | ||||||||
| 간병급여 | 위로금 | ||||||||
| 유족급여 | 기타 | ||||||||
| 합계 | |||||||||
| 은행명 | 예금주 | 계좌번호 | |||||||
| 「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」 제40조의2, 제41조 및 제48조에 따라 다음과 같이 공제급여(위로금, 보전비용)를 청구합니다. | |||||||||
| 년 월 일 | |||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 공제회 이사장 귀하 | |||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||
| 첨부서류 | 아래참조 | 수수료 없 음 | |||||||||||||
| 청구서 제출 시 참고사항 | |||||||||||||||
| 1. 청구서는 공제가입자(학교장) 또는 학교안전공제회에 제출하여야 합니다. 2. 청구인이 피공제자가 아닐 때에는 청구할 권리가 있음을 증명하는 서류를 첨부하여야 합니다. 3. 대리인에 의하여 신청을 할 때에는 대리인에게 청구행위를 위임하여야 합니다. 4. 청구시 기재란의 지면이 부족하면 별지를 사용할 수 있습니다. 5. 위의 서류 외에도 사고피해의 내용을 증명할 수 있는 서류ㆍ도면ㆍ사진 등을 첨부할 수 있습니다. | |||||||||||||||
| 급여종류 | 청구인 제출서류(각 1부) | 비 고 | |||||||||||||
| 요양급여 | 1. 요양급여의 내용을 쓴 의사의 증명서 2. 진료비계산서 영수증(약제비는 처방전에 의한 경우만 지급) 3. 주민등록등본 4. 진료비 세부내역서 | ※ 간병료나 간병에 소요되는 부대경비를 청구하는 경우 제1호의 증명서는 의료기관 입원확인서 등 의무기록과 간병 필요 여부 등에 관하여 의료인이 발급한 소견서로 한다. | |||||||||||||
| 장해급여 | 1. 장해의 종류를 기입한 의사의 증명서 2. 월소득액을 증명하는 관계증명서 3. 주민등록등본 4. 소득금액증명 | ||||||||||||||
| 간병급여 | 1. 간병이 필요하다는 의사의 소견서 등 2. 주민등록등본 | ||||||||||||||
| 유족급여 및 장례비 | 1. 사망진단서 또는 시신 검안서 2. 월소득액을 증명하는 관계증명서 3. 주민등록등본 4. 가족관계증명서 5. 소득금액증명 | ||||||||||||||
| 보전비용 | 1. 비용지출에 관련한 여러 증명서 2. 비용지출 영수증 3. 주민등록등본 | ||||||||||||||
| 위로금 | 1. 사망진단서 또는 시신 검안서 2. 주민등록등본 3. 가족관계증명서 | ||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||
| 청구서작성 | → | 접수 | → | 확인심사 | → | 자체심사 | → | 지급여부(금액) 결정 | → | 통보 | |||||
| 신청인 또는 피해자 (보호자) | 학교안전 공제회 | 학교안전 공제회 | 학교안전 공제회 | 학교안전 공제회 | |||||||||||
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