학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 시행규칙
별표·별지6건 · 보관 6건
| ■ 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2016. 4. 20.> | ||||||||||
| 공제료 이의 신청서 | ||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | ||||||||
| 공제가입자 | 학교명 | |||||||||
| 공제가입자 성명 | ||||||||||
| 전화번호(학교) | ||||||||||
| 피공제자 현황 (기준일: 매년 4월 1일) | 학생 | 1학년 | 4학년 | |||||||
| 2학년 | 5학년 | |||||||||
| 3학년 | 6학년 | |||||||||
| 교원 | ||||||||||
| 일반직 및 기능직 | ||||||||||
| 일용직 등 (공제회 가입자) | ||||||||||
| 계 | ||||||||||
| 공제료 | 공제회 산정액 | 이의 신청액 | 증감 | |||||||
| 이의 신청 사유 | ※ 상세한 내용은 별지에 적을 수 있습니다. | |||||||||
| 「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」 제49조제5항에 따라 아래와 같이 공제료에 대하여 이의를 신청합니다. | ||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||
| ○○학교장 신청인(공제가입자) | (서명 또는 인) | |||||||||
| 공제회 이사장 귀하 | ||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||
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