학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 시행규칙
별표·별지6건 · 보관 6건
| ■ 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2016. 4. 20.> | ||||||||
| 학교폭력 피해 치료비 등 청구서 | ||||||||
| (앞쪽) | ||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | ||||||
| 청구인 | 성명 (서명 또는 인) | 생년월일 | ||||||
| 주소 | ||||||||
| 전화번호 | ||||||||
| 피공제자와의 관계 | ||||||||
| 학교폭력 피해 치료비용 청구에 관한 모든 권한을 위임함 | ||||||||
| 위임인 | 성명 | |||||||
| 대리인 | 성명 | 생년월일 | ||||||
| 주소 | ||||||||
| 전화번호 | ||||||||
| 공제 가입자 | 학교명 | |||||||
| 학교장 | ||||||||
| 주소 | ||||||||
| 피공제자 | 성명 | 생년월일 | ||||||
| 주소 | ||||||||
| 소속 | ||||||||
| 사고개요 (상세 내용 별지 참조) | 발생일시 | |||||||
| 발생장소 | ||||||||
| 사고관련자 소속 | 성명 | |||||||
| 사고경위 및 내용 | ||||||||
| 청구액 | 심리상담 및 조언 | |||||||
| 일시보호 | ||||||||
| 치료 및 치료를 위한 요양 | ||||||||
| 합계 | ||||||||
| 「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」 제53조제2항에 따라 다음과 같이 치료비 등을 청구합니다. | ||||||||
| 년 월 일 | ||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||
| 공제회 이사장 귀하 | ||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||
| 첨부서류 | 아래참조 | 수수료 없 음 | |||||||||||||
| 청구서 제출 시 참고사항 | |||||||||||||||
| 1. 청구서는 공제가입자(학교장) 또는 학교안전공제회에 제출하여야 합니다. 2. 청구인이 피공제자가 아닐 때에는 청구할 권리가 있음을 증명하는 서류를 첨부하여야 합니다. 3. 대리인에 의하여 신청을 할 때에는 대리인에게 청구행위를 위임하여야 합니다. 4. 청구시 기재란의 지면이 부족하면 별지를 사용할 수 있습니다. 5. 위의 서류 외에도 사고피해의 내용을 증명할 수 있는 서류ㆍ도면ㆍ사진 등을 첨부할 수 있습니다. | |||||||||||||||
| 급여종류 | 청구인 제출서류(각 1부) | 비 고 | |||||||||||||
| 심리상담 및 조언 | 1. 학교폭력관련기관장의 의뢰 확인서 2. 치료기관의 청구서 및 영수증 등 3. 주민등록등본 | ||||||||||||||
| 일시보호 | 1. 자치위원회의 요청서 사본 또는 학교장의 확인서 2. 일시보호기관의 청구서 및 영수증 등 | ||||||||||||||
| 치료 및 치료를 위한 요양 | 1. 요양급여의 내용을 쓴 의사의 증명서 2. 요양급여 청구서 및 영수증 등 3. 주민등록등본 | ||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||
| 청구서작성 | → | 접수 | → | 확인심사 | → | 자체심사 | → | 치료비 등의 지급여부 (금액) 결정 | → | 통보 | |||||
| 청구인 (피해학생 및 (보호자 등) | 학교안전 공제회 | 학교안전 공제회 | 학교안전 공제회 | 학교안전 공제회 | |||||||||||
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