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학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 시행규칙

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별표·별지6건 · 보관 6건

별표 제0호요양급여의 세부지급기준(제2조의2 관련)표로 보기hwp 내려받기
서식 제1호공제급여(위로금, 보전비용) 청구서(중간, 최종)표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호학교안전사고 발생 신고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호공제료 이의 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호학교폭력 피해 치료비 등 청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호학교폭력사고발생 확인서표로 보기hwp 내려받기

서식 제5호학교폭력사고발생 확인서

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■ 학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2022. 11. 7.>
학교폭력사고발생 확인서
사건번호보고일자
피해학생학교명학년반
성명생년월일
지도교사작성자작성자연락처
가해학생학교명학년반성명
사고내용사고일자부상부위
사고시간부상정도전치 ( )주
사고장소사고 의도성여[ ] 부[ ]
진단명
신고기관[ ] 교육청 [ ] 경찰서 [ ] 학교폭력관련기관 [ ] 기타
사고개요
사고 후 학교 지도내용 및
조치사항
학교폭력대책심의위원회 또는
학교장 긴급조치 사항		해당여부[ ] 학교폭력대책심의위원회
[ ] 학교장 긴급조치사항
개최일시
조치사항
치료 조치 및 계획치료상황[ ] 미치료 [ ] 치료 중 [ ] 치료완료
치료기관[ ] 학교폭력관련기관 [ ] 민간단체 [ ] 병원
조치사항[ ] 심리상담 [ ] 일시보호 [ ] 병원치료
그 밖의 사항
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T14:00:43Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗