첨단의료복합단지 육성에 관한 특별법 시행규칙
별표·별지7건 · 보관 7건
| [별지 제1호서식] <개정 2019. 11. 1.> | ||||||||||
| □ 외국 의사 의료행위 승인신청서 □ 외국 치과의사 □에 √를 표시하시기 바랍니다. | 처리기간 | |||||||||
| 30~60일 | ||||||||||
| 신 청 인 | ① 성 명 | (남ㆍ여) | ② 여권번호 | |||||||
| ③ 국 적 | ||||||||||
| ④ 현지 연락처 | (전화 : ) | |||||||||
| ⑤ 국내 연락처 | (전화 : ) | |||||||||
| ⑥ 면허종류 | 발급 국가 | 발급 기관 | 면허 번호 | |||||||
| 「첨단의료복합단지 육성에 관한 특별법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항에 따라 의료행위 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하 | ||||||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||||
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