첨단의료복합단지 육성에 관한 특별법 시행규칙
별표·별지7건 · 보관 7건
| [별지 제2호서식] <개정 2019. 11. 1.> | ||||||||
| □ 의약품 수입 승인신청서 □ 의료기기 □에 √를 표시하시기 바랍니다. | 처리기간 | |||||||
| 14일 | ||||||||
| ○ 신청인에 관한 사항 | ||||||||
| 성명(대표자) | 업 소 명 | 업허가번호 | ||||||
| 주 소 | ||||||||
| 전화번호 | FAX | |||||||
| ○ 의료연구개발용 □ 의약품 □ 의료기기에 관한 사항 | ||||||||
| 제 품 의 제 조 원 | 업소명 | 제조국 | ||||||
| 소재지 | ||||||||
| H.S. 부호 | (의약품만 해당합니다) | |||||||
| 제 품 명 | ||||||||
| 규 격 | ||||||||
| 용 도 | ||||||||
| 수 량 | 단 위 | |||||||
| 금 액 | 단 가 | |||||||
| 「첨단의료복합단지 육성에 관한 특별법」 제23조제2항, 제24조제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조제4항, 제5조제4항에 따라 의료연구개발용 의약품 또는 의료기기의 수입 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 식품의약품안전처장 귀하 | ||||||||
| ※ 구비서류 : 연구 또는 시험 계획서 | ||||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||
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