일제하 일본군위안부 피해자에 대한 보호ㆍ지원 및 기념사업 등에 관한 법률 시행령
별표·별지6건 · 보관 6건
| ■ 일제하 일본군위안부 피해자에 대한 보호ㆍ지원 및 기념사업 등에 관한 법률 시행령[별지 제4호서식] <개정 2025. 10. 1.> | ||||||||
| 간병비 지급 신청서 | ||||||||
| (앞쪽) | ||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기한: 7일 | ||||||
| 신청인 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||
| 간병인 지원대상자와의 관계 | ||||||||
| 연락처 | ||||||||
| 간병인 지원대상자 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||
| 주소 | ||||||||
| 생활안정지원대상자 등록일 | ||||||||
| 간병인 이용기간 (전일, 반일) | ||||||||
| 간병인 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||
| 주소 | ||||||||
| 간병비 지급계좌 | 금융기관 및 지점명 | |||||||
| 계좌번호 | ||||||||
| 예금주 | ||||||||
| 「일제하 일본군위안부 피해자에 대한 보호ㆍ지원 및 기념사업 등에 관한 법률」 제4조 및 같은 법 시행령 제7조의2제2항에 따라 위와 같이 간병비의 지급을 신청합니다. | ||||||||
| 년 월 일 | ||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||
| 성평등가족부장관 귀하 | ||||||||
| 첨부서류 | 1. 진료비 계산서 1부 (「의료법」 제3조에 따라 개설된 의료기관에 입원하여 치료 중인 사람만 첨부합니다) 2. 건강진단서 1부 (치매ㆍ중풍 등 중증 노인성 질환으로 인하여 간병인이 필요하다고 인정되는 사람만 첨부합니다) | 수수료 없음 | ||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 | |||||||||||
| (성평등가족부, 지방자치단체) | ||||||||||||
| 신청서 작성 | ▶ | 접수 (시ㆍ도지사) | ||||||||||
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| 조 사 (시ㆍ도지사) | ||||||||||||
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| 수요제출 (시ㆍ도→성평등가족부) | ||||||||||||
| ▼ | ||||||||||||
| 지 급 | ◀ | 예산배정 (성평등가족부) | ||||||||||
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