인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지14건 · 보관 14건
| ■ 인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2019. 7. 16.> | ||||||||||||||||
| 장기등 및 조직 기증자 등록신청서 | ||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 즉시 | |||||||||||||
| 장기등 및 조직 기증자 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||
| 주소 (전화번호: ) | ||||||||||||||||
| 신청 내용 | 기증자의 유형 | [ ] 전체 | [ ]살아있는 사람 [ ]뇌사자 [ ]사망한 사람 | |||||||||||||
| 기증할 장기등 | [ ] 전체 | [ ]신장 [ ]간장 [ ]췌장 [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐 [ ]소장(동시에 이식하는 경우 [ ]위장 [ ]십지이지장 [ ]대장 [ ]비장) [ ]손 [ ]팔 [ ]발 [ ]다리 [ ]안구 [ ]골수 [ ]말초혈 | ||||||||||||||
| 기증할 조직 | [ ] 전체 | [ ]뼈 [ ]연골 [ ]근막 [ ]피부 [ ]양막 [ ]인대 [ ]건 [ ]심장판막 [ ]혈관 [ ]신경 [ ]심낭 | ||||||||||||||
| 「장기등 이식에 관한 법률」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조와 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제7조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | ||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 주민등록번호 | ||||||||||||||||
| 기증자와의 관계 | ||||||||||||||||
| ○○○ 등록기관장 | 귀하 | |||||||||||||||
| 첨부 서류 | 장기등 기증 시 | 1. 「장기등 이식에 관한 법률」 제12조 및 같은 법 제22조에 따른 장기등의 기증 및 적출에 대한 동의를 확인할 수 있는 서류 2. 「장기등 이식에 관한 법률」 제14조제1항 단서에 따라 뇌사자 또는 사망한 사람의 가족 또는 유족이 등록을 신청하는 경우에는 가족 또는 유족임을 확인할 수 있는 서류 ※ 살아있는 사람이 기증자로 등록을 신청하는 경우에는 본인이 신청해야 합니다. | 수수료 없음 | |||||||||||||
| 조직 기증 시 | 1. 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제7조 및 같은 법 제8조에 따른 조직의 기증 및 채취에 관한 동의를 확인할 수 있는 서류 2. 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제7조의2제1항 단서에 따라 뇌사자 또는 사망한 사람의 가족 또는 유족이 등록을 신청하는 경우에는 가족 또는 유족임을 확인할 수 있는 서류 ※ 살아있는 사람이 기증자로 등록을 신청하는 경우에는 본인이 신청해야 합니다. | |||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||
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