어선원 및 어선 재해보상보험법 시행규칙
별표·별지5건 · 보관 5건
| ■ 어선원 및 어선 재해보상보험법 시행규칙 [별지 제1호서식] <신설 2024. 7. 24.> | ||||||||
| 보험급여 지급 제한 신청서 | ||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다. | (앞쪽) | |||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 4개월 | ||||||
| 신청인 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||
| 주소 | ||||||||
| 연 락 처 | 전화번호 | |||||||
| 전자우편주소 | ||||||||
| 어선원등과의 관계 | 해당 어선원등의 ( ) | |||||||
| 보험급여 선택 | [ ] 유족급여 [ ] 행방불명급여 [ ] 미지급 보험급여 | |||||||
| 재해 어선원등 | 성명 | 생년월일 | ||||||
| 재해발생 연월일 | 사망연월일(또는 행방불명 연월일) | |||||||
| 어선원등에 대한 양육 책임을 이행하지 않은 사람 | 성명 | 생년월일 | ||||||
| 어선원등과의 관계 해당 어선원등의 ( ) | ||||||||
| 신청이유 | ※ 해당 어선원등에 대하여 양육책임이 있었던 사람이 양육책임을 이행하지 않은 기간 및 정도 등을 「어선원 및 어선 재해보상보험법 시행령」 별표 1을 참고하여 작성해주시기 바랍니다. (기재란이 부족한 경우에는 별지로 작성할 수 있습니다) | |||||||
| 「어선원 및 어선 재해보상보험법」 제31조의3제2항, 같은 법 시행령 제25조의4제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조의9에 따라 위와 같이 어선원등에 대한 양육책임을 이행하지 않은 사람에 대해 보험급여의 지급 제한을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 수산업협동조합중앙회장 귀하 | ||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||
| 첨부 서류 | 1. 신청인이 「어선원 및 어선 재해보상보험법」 제21조제1항제5호ㆍ제7호에 따른 유족급여ㆍ행방불명급여 또는 같은 법 제31조의2에 따른 미지급 보험급여를 받을 수 있는 사람임을 증명하는 서류 2. 「어선원 및 어선 재해보상보험법」 제31조의3제2항에 따라 어선원등에 대한 양육책임을 이행하지 않은 사람의 양육책임 불이행을 증명할 수 있는 서류 | ||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||
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