어선원 및 어선 재해보상보험법 시행규칙
별표·별지5건 · 보관 5건
| ■ 어선원 및 어선 재해보상보험법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2012.12.11> | |||||||||||
| 어선원보험 미가입 어선 통보서 | |||||||||||
| 어선 정보 | 어선번호 | 선 박 명 | |||||||||
| 총 톤수 | 업 종 | ||||||||||
| 선 적 항 | 확인 당시 승선 인원 | ||||||||||
| 어선의 소유자 | 성 명 (대표자명) | 생년월일 | |||||||||
| 주 소 | |||||||||||
| 전 화 | |||||||||||
| 확인 경위 및 개요 | |||||||||||
| 「어선원 및 어선 재해보상보험법」 제64조의4 및 같은 법 시행규칙 제8조의5에 따라 위와 같이 통보합니다. | |||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||
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| 수산업협동조합중앙회장 | 귀하 | ||||||||||
| 첨부서류 | 1. 선박 출입항 확인증명서 2. 선원명부 | 수수료 없 음 | |||||||||
| ※ 해당 어선의 선적항 관할 수협에 제출하시기 바랍니다. | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | ||||||||||
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