심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <신설 2023. 6. 22.> | ||||||||||||||||||||||
| 지역 | [ ]심뇌혈관질환센터 [ ]심혈관질환센터 [ ]뇌혈관질환센터 | 지정신청서 | ||||||||||||||||||||
| • 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 2개월 | |||||||||||||||||||
| 의료기관 | 명 칭 | 의료기관 종류 | 요양기관 번호 | |||||||||||||||||||
| 주 소 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||
| 대표자 성명 | 면허번호 | |||||||||||||||||||||
| 개설 전문과목 | 허가 병상 수 | |||||||||||||||||||||
| 지역심뇌혈관 질환센터[ ] 지역심혈관질환센터[ ] 지역뇌혈관질환센터[ ] | 지정 유형 통합형[ ] 수술형[ ] 시술형[ ] | 면허번호 | ||||||||||||||||||||
| 대표자 성명 | ||||||||||||||||||||||
| 전화번호 | ||||||||||||||||||||||
| 실무자 성명 | ||||||||||||||||||||||
| 「심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 위와 같이 지역 심뇌혈관질환센터[ ], 심혈관질환센터[ ], 뇌혈관질환센터[ ] 지정을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 귀하 | ||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 「심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 제8조제1항 각 호에 따른 지정기준에 적합함을 증명하는 서류 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||||||||
| 처리 절차 | ||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 결 재 | | 지정서 발급 | ||||||||||||||
| 신청인 | 보건복지부 | 보건복지부 | 보건복지부 | 보건복지부 | ||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||||||
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