심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지8건 · 보관 8건
| ■ 심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <신설 2023. 6. 22.> | ||||||||||||||||||||||
| 권역심뇌혈관질환센터 지정신청서 | ||||||||||||||||||||||
| ㆍ 색상이 어두운 난은 신청기관이 작성하지 않습니다. | ||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 2개월 | |||||||||||||||||||
| 의료기관 | 명 칭 | 의료기관 종류 | 요양기관 번호 | |||||||||||||||||||
| 주 소 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||
| 대표자 성명 | 면허번호 | |||||||||||||||||||||
| 개설 전문과목 | 허가 병상 수 | |||||||||||||||||||||
| 권역 심뇌혈관 질환센터 | 대표자 성명 | 면허번호 | ||||||||||||||||||||
| 실무자 성명 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||
| 「심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 권역심뇌혈관질환센터의 지정을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 귀하 | ||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 「심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 별표 2의 지정기준에 적합함을 증명하는 서류 2. 인력 운용 현황 3. 사업운영계획서 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||||||||
| 처리 절차 | ||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 결 재 | | 지정서 발급 | ||||||||||||||
| 신청인 | 보건복지부 | 보건복지부 | 보건복지부 | 보건복지부 | ||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||||||
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