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신의료기술평가에 관한 규칙

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별표·별지6건 · 보관 6건

서식 제1호신의료기술평가 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제1호의2의료기술의 잠재성에 대한 의견서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호신의료기술평가 유예 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호의2신의료기술평가 유예기간 연장 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호회피 신청(확인)서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호서약서표로 보기hwp 내려받기

서식 제4호서약서

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■ 신의료기술평가에 관한 규칙[별지 제4호서식] <신설 2015.9.21.>
서 약 서
본인은 보건복지부 「신의료기술평가위원회/소위원회」위원(위촉기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일)으로 위촉되어 직무를 수행함에 있어 다음 사항을 이행할 것을 서약합니다.

- 다 음 -

1. 심의안건과 관련하여 알게 된 정보(자료) 및 비밀에 속하는 사항을 타인에게 제공 또는 누설하지 않겠습니다.

2. 직무수행 중 작성한 각종서류 및 전산자료 등 일체의 자료를 허가 없이 외부에 유출하거나 반출하지 않겠습니다.

3. 직무수행 중 확인된 사항을 묵인 또는 은폐하거나 이와 관련하여 금품 및 향응수수 등 품위를 손상하는 행위를 하지 않겠습니다.
년 월 일

서약자 소 속
직 책
성 명 (서명 또는 인)
신의료기술평가위원회 위원장 귀하
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

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