| 신청(확인) 사유 | | • 위원 또는 그 배우자나 배우자였던 사람이 해당 안건의 당사자(당사자가 법인ㆍ단체 등인 경우에는 그 임원을 포함한다)이거나 그 안건의 당사자와 공동권리자 또는 공동의무자인 경우 | | [ ] 예 [ ] 아니오 (만약, "예"라고 대답한 경우, 해당 안건명과 제척사유를 간략히 기입) | | 안건명 | | | | 제척사유 | | | • 위원이 해당 안건의 당사자와 가족관계에 있는 경우
(가족의 범위 : 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매) | | [ ] 예 [ ] 아니오 (만약, "예"라고 대답한 경우, 해당 안건명과 제척사유를 간략히 기입) | | 안건명 | | | | 제척사유 | | | | • 위원이 해당 안건에 대하여 자문업무, 연구, 용역 또는 감정 등을 수행하고 현금이나 물품 등의 보수를 받은 경우(단, 위원이 의료법 53조에 의한 신의료기술평가 건에 대하여 검토를 목적으로 자문한 경우에는 예외로 한다.) | | [ ] 예 [ ] 아니오 (만약, "예"라고 대답한 경우, 해당 안건명과 제척사유를 간략히 기입) | | (세부내용) | | • 위원이나 위원이 속한 법인이 해당 안건의 당사자의 대리인이거나 대리인이었던 경우 | | [ ]예 [ ] 아니오 (만약, "예"라고 대답한 경우, 해당 안건명과 제척사유를 간략히 기입) | | 안건명 | | | | 제척사유 | | | | • 기타 평가대상 의료기술의 관련자와 개인적, 경제적 이해관계 등으로 평가의 공정성 또는 객관성을 기대하기 어려운 경우 | | [ ] 예 [ ] 아니오 (만약, "예"라고 대답한 경우, 해당 안건명과 회피사유를 간략히 기입) | | 안건명 | | | | 회피사유 | | |
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