신의료기술평가에 관한 규칙
별표·별지6건 · 보관 6건
| ■신의료기술평가에 관한 규칙[별지 제2호서식] <개정 2022. 1. 28.> | ||||||||||||||||||||||||
| 신의료기술평가 유예 신청서 | ||||||||||||||||||||||||
| (앞 쪽) | ||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 30일(부득이한 사유가 있는 경우 70일) | |||||||||||||||||||||
| 신 청 인 | 성 명 | |||||||||||||||||||||||
| 주 소 | (우편번호 ) | |||||||||||||||||||||||
| 신청 기관 | 사업체 명칭 | 사업자등록번호 | ||||||||||||||||||||||
| 요양기관 명칭 | 요양기관 기호 | |||||||||||||||||||||||
| 소 재 지 | (우편번호 ) | |||||||||||||||||||||||
| 연 락 처 | 주 연락자 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||||
| 휴대전화번호 | 팩스번호 | |||||||||||||||||||||||
| 이메일 주소 | ||||||||||||||||||||||||
| 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조에 따라 신의료기술 평가 유예를 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 귀하 | ||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 한국보건의료연구원 | 한국보건의료연구원 | 보건복지부 | |||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||||
| (뒤 쪽) | |||||
| 신의료기술에 관한 정보 | |||||
| 신의료기술 명칭 | 국문 | 영문 | |||
| 신의료기술의 사용목적 | |||||
| 신의료기술의 사용대상 | |||||
| 주요 시술자 | [ ]의사 [ ]한의사 [ ]치과의사 [ ]간호사 [ ]기타( ) | ||||
| 신의료기술의 시술방법 | |||||
| 요양급여ㆍ 비급여 대상여부 확인 결과 | |||||
| 기존 기술과의 비교임상문헌 자료 첨부 | 연구명 | ||||
| 저자명 | |||||
| 학술지명 | |||||
| 논문정보 (권,호,페이지 등) | |||||
| 비교된 기존기술 명칭 | |||||
| 사용장비 등 허가사항 자료 첨부 | 품목허가 (신고)명 | ||||
| 사용장비 등의 허가·인증·신고 여부 | [ ] 제조 - 허가증 ( )·인증서 ( )·신고서 ( ) [ ] 수입 - 허가증 ( )·인증서 ( )·신고서 ( ) | ||||
| 임상시험에 관한 자료, 임상적 성능시험에 관한 자료 첨부 | [ ] 임상시험에 관한 자료 [ ] 임상적 성능시험에 관한 자료 [ ] 미첨부 | ||||
| 분류번호 | |||||
| 의료기기의 사용목적 | |||||
| 기타사항 | |||||
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