농업ㆍ농촌 및 식품산업 기본법 시행규칙
별표·별지5건 · 보관 5건
| ■ 농업ㆍ농촌 및 식품산업 기본법 시행규칙 [별지 제1호서식] <신설 2026. 1. 22.> | |||||||||||
| 농식품이용권 지급 신청서 | |||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | ||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 14일 | ||||||||
| 신청인 | 성명 | 주민등록번호(외국인등록번호) | 전화번호(휴대전화) | ||||||||
| 주소 | 세대주와의 관계 | ||||||||||
| 자격검증 정보 | [ ]생계급여 [ ]34세 이하 [ ]임산부 [ ]보장시설 급여 비대상 [ ]그 밖의 사항( ) | ||||||||||
| 신청인 세대의 세대원 사항 | 세대주와의 관계 | 성명 | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 자격검증정보 | |||||||
| [ ]생계급여 [ ]34세 이하 [ ]임산부 [ ]보장시설 급여 비대상 [ ]그 밖의 사항( ) | |||||||||||
| [ ]생계급여 [ ]34세 이하 [ ]임산부 [ ]보장시설 급여 비대상 [ ]그 밖의 사항( ) | |||||||||||
| [ ]생계급여 [ ]34세 이하 [ ]임산부 [ ]보장시설 급여 비대상 [ ]그 밖의 사항( ) | |||||||||||
| [ ]생계급여 [ ]34세 이하 [ ]임산부 [ ]보장시설 급여 비대상 [ ]그 밖의 사항( ) | |||||||||||
| [ ]생계급여 [ ]34세 이하 [ ]임산부 [ ]보장시설 급여 비대상 [ ]그 밖의 사항( ) | |||||||||||
| [ ]생계급여 [ ]34세 이하 [ ]임산부 [ ]보장시설 급여 비대상 [ ]그 밖의 사항( ) | |||||||||||
| 신청 결과 통지 방법 | [ ]서면 [ ]문자메시지 | ||||||||||
| 농식품이용권 카드 수령 방법 | [ ]주민등록주소지로 배송 [ ]읍ㆍ면ㆍ동 행정복지센터에서 수령 | ||||||||||
| 알림서비스 수신 | [ ]예 [ ]아니오 | 점자카드 | [ ]예 [ ]아니오 | ||||||||
| 「농업ㆍ농촌 및 식품산업 기본법」 제23조의3제1항, 같은 법 시행령 제16조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제1조의2제1항에 따라 위와 같이 농식품이용권을 신청합니다. | |||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||
| 신청인(대리인): (서명 또는 인) | |||||||||||
| 특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||||
| 신청인 제출 서류 | 1. 「모자보건법」 제2조제1호에 따른 임산부임을 증명하는 의료기관의 진단서[「농업ㆍ농촌 및 식품산업 기본법 시행령」 제16조의2제1항제1호가목2)의 경우만 해당하며, 법 제23조의2제2항 및 제3항에 따라 확인되는 경우에는 해당 서류의 제출을 갈음할 수 있습니다] 2. 신분증명서 사본[신분증 원본(모바일 신분증을 포함합니다. 이하 같습니다)을 제시함으로써 해당 서류의 제출을 갈음할 수 있으며, 이하 같습니다] 3. 대리인이 신청하는 경우에는 다음 각 목의 서류 가. 대리인의 신분증명서 사본 나. 별지 제2호서식의 농식품이용권 지급 신청 위임장 4. 농식품이용권의 수급자 자격 및 수급금액의 적정성을 확인하기 위해 필요하다고 농림축산식품부장관이 인정하여 고시하는 자료 | ||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 1. 「국민기초생활 보장법」에 따른 국민기초생활수급자증명서 2. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 가족관계등록전산정보(가족관계증명서에 기록된 등록사항에 관한 정보에 한정합니다) 3. 「주민등록법」에 따른 주민등록표등본 4. 「출입국관리법」에 따른 외국인등록사실증명 | ||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 시장등이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우 신청인이 위의 신청인 제출서류를 직접 제출해야 합니다. 년 월 일 신청인(대리인): (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 관계 기관 보유 개인정보 확인 동의서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 신청서를 접수한 시장등이 「농업ㆍ농촌 및 식품산업 기본법」 제23조의3제1항에 따른 농식품이용권 지급 신청자의 농식품이용권의 수급자 자격 및 수급금액의 적정성을 확인하기 위해 필요한 정보로서 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 출입국ㆍ건강 등 관련 정보를 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인(대리인): (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 농식품이용권 지급ㆍ운영에 필요한 개인정보, 고유식별정보 및 민감정보의 수집ㆍ이용 및 제공을 위하여 「개인정보 보호법」 제15조ㆍ제17조ㆍ제19조ㆍ제22조 및 「보조금 관리에 관한 법률」 제25조ㆍ제26조의5에 따라 귀하의 동의를 받으려 합니다. □ 개인정보의 수집ㆍ이용 내역 □ 개인정보 제3자 제공 내역 □ 고유식별정보 및 민감정보 처리 안내 ※ 만 14세 미만 아동의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다. 년 월 일 신청인(대리인) 성명: (서명 또는 인) (필요시) 법정대리인 성명: (서명 또는 인)
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| 유의사항 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 농식품이용권을 지급받거나 타인으로 하여금 농식품이용권을 지급받게 한 경우 등에는 그 지급된 금액의 전부 또는 일부를 그 농식품이용권을 지급받은 자 또는 지급받게 한 자로부터 환수할 수 있습니다. 2. 「주민등록법」 제37조제10호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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