기초연금법 시행규칙
별표·별지7건 · 보관 7건
| ■ 기초연금법 시행규칙 [별지 제2호서식] | ||||||||||||||||||||||
| 기초연금 대리수령 신청서 | ||||||||||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 제출서류 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 3일 | |||||||||||||||||||
| 지 급 대상자 (신청인) | 성명 | 생년월일(성별) | ||||||||||||||||||||
| 주소 (전화번호 : , 휴대전화 : ) | ||||||||||||||||||||||
| 신청사유 [ ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ] 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 [ ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우 [ ] 그 밖에 보건복지부장관이 정하는 경우 | ||||||||||||||||||||||
| 대리수령기간 . 월부터 . 월까지( 월간) | ||||||||||||||||||||||
| ※ 아래 법정대리인란은 지급대상자가 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우에만 기재 | ||||||||||||||||||||||
| 법 정 대리인 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||||||||
| 주소 (전화번호 : , 휴대전화 : ) | ||||||||||||||||||||||
| 대 리 수령인 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||||||||
| 지급대상자와의 관계 | 전화번호 | 휴대전화 | ||||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||
| 지급계좌 | 금융기관 | 계좌번호 | ||||||||||||||||||||
| 「기초연금법 시행규칙」 제9조제3항에 따라 위와 같이 기초연금 대리수령의 승인을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||
| 신청인(법정대리인) : | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 대 리 수 령 인 : | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | ||||||||||||||||||||||
| 첨부서류：뒤쪽 참조 | 수수료 | |||||||||||||||||||||
| 없음 | ||||||||||||||||||||||
| 자르는 선 | ||||||||||||||||||||||
| 제 호 기초연금 대리수령 승인서 | ||||||||||||||||||||||
| 지 급 대상자 (신청인) | 성명 | 생년월일(성별) | ||||||||||||||||||||
| 신청사유 | 대리수령 지정기간 . 월부터 . 월까지( 월간) | |||||||||||||||||||||
| 대 리 수령인 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||
| 주소 | 관계 | |||||||||||||||||||||
| 위와 같이 기초연금 대리수령을 승인합니다. 년 월 일 귀하
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| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||
| 제출서류 | 1. 신청인의 인적 사항을 확인할 수 있는 서류 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유를 증명할 수 있는 서류 1부 가. 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 사실 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 사실 다. 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유 라. 그 밖에 보건복지부장관이 정하는 경우 3. 대리수령인이 신청인의 배우자, 직계혈족 또는 3촌 이내의 방계혈족임을 확인할 수 있는 서류 4. 대리인의 인적 사항을 확인할 수 있는 서류(법정대리인이 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 기초연금 수급자를 대시하여 신청하는 경우에만 해당합니다) | ||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | |||||||||
| 신청인 | 국민연금공단 | 처리기관 | |||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장 ㆍ군수ㆍ구청장 | |||||||||
| 신청 | 접수 | ||||||||
| 확인 | |||||||||
| 신청결과 통지 | 결재 | ||||||||
| 유 의 사 항 | |||||||||
| 기초연금은 수급자의 생활안정 및 복리증진을 위해 지급되는 급여로 이외의 목적으로 사용을 금합니다. | |||||||||
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