기초연금법 시행규칙
별표·별지7건 · 보관 7건
| ■ 기초연금법 시행규칙 [별지 제1호서식] | |||||||||||
| 기초연금관련 위임장 | |||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | ||||||||||
| 연금수급 희망자 또는 수급자 (본인 및 배우자) | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||
| 전화번호(자택) | 휴대전화번호 | ||||||||||
| 주소 | |||||||||||
| 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||
| 전화번호(자택) | 휴대전화번호 | ||||||||||
| 주소 | |||||||||||
| 내 용 | 「기초연금법」 제10조제1항ㆍ제3항 및 제15조, 제18조, 제22조 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항제3호, 제10조제3항, 제12조제4항, 제14조제1항제3호에 따른 기초연금 지급의 신청, 미지급 기초연금의 청구, 기초연금 수급권 변경ㆍ상실신고, 이의신청의 위임 | ||||||||||
| 대리인 (수임자) | 성명 | 생년월일 | |||||||||
| 전화번호(자택) | 휴대전화 | 관계 | |||||||||
| 주소 | |||||||||||
| 위임자(본인)는 「기초연금법」 제10조제1항ㆍ제3항 및 제15조, 제18조, 제22조 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항제3호, 제10조제3항, 제12조제4항, 제14조제1항제3호에 따른 기초연금 지급의 신청, 미지급 기초연금의 청구, 기초연금 수급권 변경ㆍ상실신고, 이의신청에 관한 사항을 위 수임자에게 위임합니다. | |||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||
| 위임자(본인) : | (서명 또는 인) | ||||||||||
| 위임자(배우자) : | (서명 또는 인) | ||||||||||
| 업무담당자 확인사항 | 위임자(본인 및 배우자)와 수임자(대리인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류 | 수수료 없 음 | |||||||||
| 유 의 사 항 | |||||||||||
| 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 연금을 지급받은 자는 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다. | |||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||||||
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