기초연금법 시행규칙
별표·별지7건 · 보관 7건
| ■ 기초연금법 시행규칙 [별지 제3호서식] | |||||||||||||||||
| 미지급 기초연금 지급청구서 | |||||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 7일 | ||||||||||||||
| 청구인 (대표자) | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||||||||||||
| 인정기준 지급순위 [ ] 배우자：1순위 [ ] 자녀(배우자 포함)：2순위 [ ] 부모：3순위 [ ] 손자녀(배우자 포함)：4순위 | 동순위자 ( )명 | ||||||||||||||||
| 지급받고자 하는 금융기관 | 계좌번호 | ||||||||||||||||
| 미지급 기초연금 내역 | 사망자 | 주민등록번호 | |||||||||||||||
| 전화번호(자택) | 휴대전화 | ||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||
| 사망일 | 청구액 | 미지급 기간 ( )개월 [ 년 월 ∼ 년 월] | |||||||||||||||
| 동순위 수급권자 | 번호 | 성명 | 주민등록번호 | 대표자 선정 | |||||||||||||
| 선정일자 | 서명 또는 인 | ||||||||||||||||
| ① | |||||||||||||||||
| ② | |||||||||||||||||
| ③ | |||||||||||||||||
| ④ | |||||||||||||||||
| 대리인 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화 | 관계 | |||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||
| 「기초연금법」 제15조제1항 및 같은 법 시행령 제17조제1항에 따라 위와 같이 미지급 기초연금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||||||||||
| 제출서류 | 1. 기초연금 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 뒤쪽 작성방법 3.의 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | ||||||||||||||||
| 업무담당자 확인사항 | 1. 인정기준 부합 여부： [ ] 부합 [ ] 미부합 2. 지급순위： [ ] 1순위 [ ] 2순위 [ ]3순위 [ ] 4순위 3. 동순위자：( ) 4. 기타： | ||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||
| 작성방법 | ||||||||
| 1. 청구인의 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소를 반드시 기재하십시오. 2. 지급받고자 하는 금융기관의 예금통장은 입출금이 가능한 청구인 본인의 것이어야 합니다. 3. 미지급 기초연금의 지급을 청구할 수 있는 자는 기초연금 수급자가 사망 당시 주거를 같이하거나, 정기적으로 생활비를 지급한 부양의무자(배우자의 직계혈족 및 그 배우자를 말합니다)로서 지급받는 순위는 배우자, 자녀와 그 배우자, 부모, 손자녀와 그 배우자의 순입니다. 4. 지급순위가 2명 이상 동순위일 경우에는 미지급 기초연금을 청구하실 분이 개별적으로 청구를 하거나 대표자를 선정하여 청구할 수 있습니다. 동순위 수급권자가 대표자를 선정할 경우 "대표자 선정" 란에 서명 또는 날인하십시오.(동순위 수급권자가 미성년자인 경우 법정대리인이 서명 또는 날인하십시오) | ||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||
| 청구인 | 국민연금공단 | 처리기관 | ||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장 ㆍ군수ㆍ구청장 | ||||||||
| 청구 | 접수 | |||||||
| 확인 | ||||||||
| 청구결과 통지 | ||||||||
| 결재 | ||||||||
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