기초연금법 시행규칙
별표·별지7건 · 보관 7건
| ■ 기초연금법 시행규칙 [별지 제4호서식] | |||||||||||
| 기초연금 수급권 상실신고서 | |||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | ||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 30일 | ||||||||
| 수급자 (본인) | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||
| 전화번호(자택) | 휴대전화번호 | ||||||||||
| 주소 | |||||||||||
| 수급권 상실사유 | [ ] 사망 [ ] 국적상실 [ ] 국외이주 [ ] 소득인정액이 선정기준액 초과 [ ] 직역연금 수급권자(배우자 포함) | 상실사유 발생일 | |||||||||
| ※ 아래란은 기초연금 수급자의 대리인 또는 신고의무자가 신고하는 경우에 기재하십시오 | |||||||||||
| 대리인 또는 신고의무자 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||
| 전화번호 | 휴대전화 | 관계 | |||||||||
| 주소 | |||||||||||
| 「기초연금법」제18조 및 같은 법 시행규칙 제12조제2항에 따른 기초연금 수급권 상실을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||||
| 신고인 제출 서류 | 담당 공무원 또는 담당 직원 확인 사항 | 수수료 없음 | |||||||||
| 1. 수급권 상실 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 수급자의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(대리인이 신고하는 경우에만 해당합니다) | 1. 부동산등기부 등본 2. 가족관계등록부(담당 공무원ㆍ직원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 수급자가 그 증명서를 직접 제출하여야 합니다) | ||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항 또는 같은 조 제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 또는 담당 직원이 가족관계등록부를 확인하는 것에 동의합니다. 수급자 (서명 또는 날인) | |||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||
| 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||
| 신고인 | 국민연금공단 | 처리기관 | ||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장 ㆍ군수ㆍ구청장 | ||||||||
| 신고 | 접수 | |||||||
| 확인 | ||||||||
| 신고결과 통지 | ||||||||
| 결재 | ||||||||
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