환자안전법 시행규칙
별표·별지7건 · 보관 7건
| ■ 환자안전법 시행규칙 [별지 제1호서식] <신설 2020. 7. 30.> | |||||||||||||||||||
| 지역환자안전센터 지정 신청서 | |||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않습니다. | |||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리일시 | 처리기간 | 30일 | |||||||||||||||
| 신청인 | 기관명 | 사업자등록번호 | |||||||||||||||||
| 대표자 성명 | 법인명(법인인 경우에만 적습니다) | ||||||||||||||||||
| 주소 | (전화번호: ) | ||||||||||||||||||
| 담당자 | 성명 | ||||||||||||||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | ||||||||||||||||||
| 전자우편주소 | |||||||||||||||||||
| 「환자안전법」 제8조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조의3제3항에 따라 위와 같이 지역환자안전센터의 지정을 신청합니다. | |||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 귀하 | |||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 「환자안전법 시행규칙」 제3조의3제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류 2. 「환자안전법 시행규칙」 제3조의3제2항 각 호의 지정기준을 갖추었음을 증명하는 서류 3. 사업운영계획서 1부 4. 재정운용계획서 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 결 재 | | 지정서 작성 | | 지정서 발급 | |||||||||
| 신청인 | 처리기관: 보건복지부 | ||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||||||
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