해양재난구조대의 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙
별표·별지11건 · 보관 11건
| ■ 해양재난구조대의 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] | |||||||||||||||||||||||
| 해양재난구조대원 치료 신청서 | |||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리일시 | 처리기간 60일 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 소속 해양재난구조대 | ||||||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||||
| 임무 또는 교육ㆍ훈련 내용 | 직업 | ||||||||||||||||||||||
| 질병ㆍ부상(신체장애 포함) 명세 | 발생일시 | 발생장소 | |||||||||||||||||||||
| 사고 요지 | |||||||||||||||||||||||
| 증상 | |||||||||||||||||||||||
| 치료를 받으려는 의료시설 | |||||||||||||||||||||||
| 「해양재난구조대의 설치 및 운영에 관한 법률」 제17조제2항, 같은 법 시행령 제3조제1항 및 같은 법 시행규칙 제21조에 따라 위와 같이 치료를 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||
| 해양경찰서장 |
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| 광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치도지사 귀하 | |||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 병원진료확인서(부상 또는 질병의 경우에 해당합니다) 2. 장애판정서(장애의 경우에 해당합니다) | 수수료 없 음 | |||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접수 | | 확인 | | 발급 | | 신청 | | 접수 | |||||||||||||
| 신청인 | 처리기관: 관할 해양경찰서 | 신청인 | 광역시ㆍ도ㆍ특별자치도 | ||||||||||||||||||||
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