치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙
별표·별지15건 · 보관 14건 · 미완 1건
별표 제4호삭제 <2025. 10. 30.>삭제
| [별지 제6호서식] | (앞쪽) | |||||||||||||||||||
| NO. | 치과의사전공의 등록카드 | |||||||||||||||||||
| 국 적 | 성 명 | 한글 | 한자 | 사진 (3cm×4cm) | ||||||||||||||||
| 주 소 | 생년월일 | 성별 | ||||||||||||||||||
| 학 력 | 년 월 일 고등학교 졸업 | 년 월 일 대학교 치과대학 졸업 또는 치의학전문대학원 졸업 | ||||||||||||||||||
| 징집보류 기 간 | 년 월 일 ～ 년 월 일 | 치과의사 면허 | 제 호 . . . 발급 | |||||||||||||||||
| 병역사항 | 육군 ( ) 해군 ( ) 공군 ( ) | 입대일자 | . . . | 전역일자 | . . . | 병역 사항 | 미 필 ( ) 예비역 ( ) 면 제 ( ) | |||||||||||||
| 병과(兵科) | 계 급 | |||||||||||||||||||
| 인턴과정 | 임 명 | 병원장 확인 | 등록 확인 | 실태조사 확인 | 수 료 | 병원장 확인 | 수료 확인 | |||||||||||||
| 일 자 . . . 병원명 원장명 ꃡ | 일 자 . . . 조사반장 서명 또는 날인 | 일 자 . . . 병원명 원장명 ꃡ | ||||||||||||||||||
| 특기사항 | 일반과정근무성적 | 총점 | 평균 | 석차 | 등급 | |||||||||||||||
| A | B | |||||||||||||||||||
| C | ||||||||||||||||||||
| 병원장 확인 ꃡ | ||||||||||||||||||||
| 297㎜×210㎜[보존용지(1종) 120g/㎡)] | ||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||
| NO. 전공과목 과 | |||||||||
| 연차 | 임 명 | 수련병원(수련기관)장 확인 | 전속지도전문의 확인 | 등록 확인 | 실태조사 확인 | 수 료 | 수련병원(수련기관)장 확인 | 전속지도전문의 확인 | 수료 확인 |
| 1 | 병원(기관)명 원장(기관장)명 직인 일자 | 성명 | 일자 | 병원(기관)명 원장(기관장)명 직인 일자 | 성명 | ||||
| 면허번호 | 조사반장 | 면허번호 | |||||||
| 서명 또는 날인 | 서명 또는 날인 | 서명 또는 날인 | |||||||
| 2 | 임 명 | 병원(기관)명 원장(기관장)명 직인 일자 | 성명 | 일자 | 수 료 | 병원(기관)명 원장(기관장)명 직인 일자 | 성명 | ||
| 면허번호 | 조사반장 | 면허번호 | |||||||
| 서명 또는 날인 | 서명 또는 날인 | 서명 또는 날인 | |||||||
| 3 | 임 명 | 병원(기관)명 원장(기관장)명 직인 일자 | 성명 | 일자 | 수 료 | 병원(기관)명 원장(기관장)명 직인 일자 | 성명 | ||
| 면허번호 | 조사반장 | 면허번호 | |||||||
| 서명 또는 날인 | 서명 또는 날인 | 서명 또는 날인 | |||||||
| 특기사항 | ※ 해임 관련 사항 등을 적습니다. | ||||||||
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