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질서위반행위규제법 시행령

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별표·별지6건 · 보관 6건

서식 제1호(분할납부, 납부기일의 연기, 징수유예등(분할납부ㆍ납부기일의 연기) 기간연장) 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호(분할납부, 납부기일의 연기)취소 통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호약식재판에 대한 이의신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호약식재판에 대한 이의신청 취하서표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호신용정보 제공사실 통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호자동차 등록번호판 영치의(일시 해제, 일시 해제 기간연장)신청서표로 보기hwp 내려받기

서식 제5호신용정보 제공사실 통보서

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[별지 제5호서식] <개정 2020. 8. 4.>
행정기관명


수신자 귀하 (주소: )

제목 신용정보 제공사실 통보서
「질서위반행위규제법」 제53조제1항에 따라 20 . . . 귀하의 체납 또는 결손처분 자료를 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제25조제2항제1호에 따른 종합신용정보집중기관의 요청으로 다음과 같이 제공하였음을 알립니다.

▣ 신용정보 제공 내용

끝.




발신명의 [인]

기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명
협조자(직위/직급) 서명
시행 처리과명-일련번호(시행일자)
우 주소 / 홈페이지 주소
전화 ( ) 팩스 ( ) / 공무원의 공식 전자우편주소 / 공개구분
제공일자제공받은 자제공 목적제공정보 내용
20 . . .
[210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]]

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