지역보건법 시행규칙
별표·별지6건 · 보관 6건
| ■ 지역보건법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2019. 8. 19.> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 건강검진 등 신고서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 7일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신고인 | 성명 | 생년월일 | 면허번호(의사ㆍ치과의사ㆍ한의사) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | 연락처 (전화번호) (팩스번호) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 전자우편주소 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 소속기관명 | 소속기관의 대표자 성명 | 소속 요양기관 기호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신고 내용 | 목적 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 일시 | 장소 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 대상 | 건강검진 등 예상인원 수 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 내용 [ ］「건강검진기본법」에 따른 국가건강검진 [ ］「건강검진기본법」 외의 법령에 따른 건강검진 [ ］ 순회진료 등 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
수행인원 수: 총 ( ) 명
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 건강검진 등 실시 항목 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「지역보건법」 제23조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 건강검진 등의 실시를 신고합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ○○시ㆍ군ㆍ구 보건소장 | 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 1. 의료기관 개설허가증 또는 의료기관 개설신고증명서 사본 1부(의료기관만 해당합니다) 2. 의사ㆍ치과의사 또는 한의사 면허증 사본 1부(의료인 전원이 해당합니다) | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T01:27:14Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗