지역보건법 시행규칙
별표·별지6건 · 보관 6건
| ■ 지역보건법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <신설 2019. 8. 19.> | |||||||||||||||||||||||||||||
| 신고 제 호 건강검진 등 신고확인서 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 본 신고확인서는 출장검진, 순회진료 등의 현장 확인용으로 활용되므로 건강검진 등을 실시할 때 반드시 지참하시기 바랍니다. | |||||||||||||||||||||||||||||
| 신고인 | 성명 | 생년월일 | 면허번호(의사ㆍ치과의사ㆍ한의사) | ||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | 연락처 (전화번호) (팩스번호) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 전자우편주소 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 소속기관명 | 소속기관의 대표자 성명 | 요양기관 기호 | |||||||||||||||||||||||||||
| 신고 내용 | 목적 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 일시 | 장소 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 대상 | 건강검진 등 예상인원 수 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 내용 [ ］「건강검진기본법」에 따른 국가건강검진 [ ］「건강검진기본법」 외의 법령에 따른 건강검진 [ ］ 순회진료 등 | |||||||||||||||||||||||||||||
수행인원 수 : 총 ( ) 명
| |||||||||||||||||||||||||||||
| 건강검진 등 실시 항목 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 「지역보건법」 제23조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 신고를 수리합니다. 년 월 일 ○○시ㆍ군ㆍ구 보건소장 (직인) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 유의사항 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 「지역보건법」 및 「건강검진기본법」을 준수하면서 위 신고내용에 따라 건강검진을 실시해 주시기 바라며, 「의료법」 제27조 제3항에 따른 환자 유인행위가 발생하지 않도록 하는 등 의료 관련 법령을 위반하지 않도록 유의하여 주시기 바랍니다. | |||||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T01:29:57Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗