의무경찰대 설치 및 운영에 관한 법률 시행령
별표·별지13건 · 보관 11건 · 미완 2건
별표 제2호삭제 <2012.12.24>삭제
서식 제9호삭제 <2012.12.24>삭제
| ■ 의무경찰대 설치 및 운영에 관한 법률 시행령 [별지 제6호서식] <개정 2015.11.20.> | |||||||||||
| [ ]부상 [ ]질병 | 확인서 | ||||||||||
| 부상 (질병) 자 | 소속 | ||||||||||
| 계급 | 군번 | ||||||||||
| 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||
| 주소 | |||||||||||
| 부상 (질병) 상태 | 발생장소 | ||||||||||
| 발생부위 | |||||||||||
| 발생경위 | |||||||||||
| 치료경위 | |||||||||||
| 그 밖의 참고사항 | |||||||||||
| 「의무경찰대 설치 및 운영에 관한 법률 시행령」 제57조제1항에 따라 위와 같이 사실을 확인합니다. | [ ]부상 | ||||||||||
| [ ]질병 | |||||||||||
년 월 일
| |||||||||||
| ( | 장관 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수 | ) | 귀하 | ||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||||||
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